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Étude POPARTMUS

Prévention des poussées du post-partum par la progestérone et l'oestradiol au cours de la Sclérose en plaques

Résumé

La sclérose en plaques (SEP) est la maladie neurologique chronique invalidante la plus fréquente chez l'adulte jeune dans les pays occidentaux. Elle débute habituellement chez l'adulte jeune. Deux tiers des personnes affectées par la SEP sont des femmes. Pour elles, le désir de grossesse s'oppose souvent au risque d'évolution de la maladie.

Depuis 1998, les données de l'étude PRIMS (Pregnancy in Multiple Sclerosis) ont permis d'apporter une réponse épidémiologique solide à la question de l'influence de la grossesse et de l'accouchement sur l'évolution de la SEP. On a ainsi observé que la fréquence des poussées diminuait de manière importante au cours de la grossesse, en particulier durant le troisième trimestre. Il existe une augmentation des poussées dans le premier trimestre suivant l'accouchement. Les poussées survenant au cours de la grossesse et après l'accouchement ne sont pas plus sévères que celles survenant en dehors de cette période. Elles surviennent cependant dans un contexte où la femme souhaiterait ne se consacrer qu'à son enfant. Une hospitalisation est synonyme de séparation difficile, outre la fatigue et la gêne fonctionnelle entraînée par la poussée.

S'il n'est pas possible de maintenir un traitement de fond pendant la grossesse, en raison du risque de fausse couche ou de malformation, celui-ci pourrait être repris immédiatement après l'accouchement. Malheureusement, les délais d'action de plusieurs semaines des traitements de fond actuels rendent leur efficacité aléatoire. Des stratégies spécifiques ont donc été élaborées pour tenter de prévenir les poussées survenant juste après l'accouchement. Ainsi, un essai thérapeutique avec des immunoglobulines intra-veineuses administrées dès l'accouchement vient de se terminer. Les résultats n'en sont pas encore connus. S'ils sont positifs, l'utilisation des immunoglobulines intra-veineuses pourrait cependant être limitée par leur coût important et leur disponibilité, puisqu'il s'agit d'un produit dérivé du sang.

Les résultats de l'étude PRIMS, ainsi que les données expérimentales chez l'animal, suggèrent que les hormones sexuelles pourraient jouer un rôle dans l'évolution de la SEP au cours de la grossesse et du post-partum.

L'étude POPARTMUS vise à évaluer l'efficacité et la tolérance de l'association de progestérone et d'oestradiol dans la prévention des poussées du post-partum.

Objectif

Evaluer l'efficacité d'une association de progestérone (LUTENYL®) et d'oestradiol (DERMESTRIL SEPTEM®) dans la prévention des poussées du premier trimestre de post-partum chez les femmes atteintes de sclérose en plaques.

Protocole

Essai thérapeutique européen, multicentrique, randomisé, en double insu, contre placebo, en deux bras (150 patientes dans chaque bras):

Nomegestrol Acetate (LUTENYL® 10 mg/jour) par voie orale associé à de l'Oestradiol percutané (DERMESTRIL SEPTEM® 75 µg, un patch par semaine)
Placebos correspondants

Le traitement débutera dans les 24 heures suivant l'accouchement pour le LUTENYL® et deux semaines plus tard pour le DERMESTRIL SEPTEM®. La période de traitement des 12 premières semaines du post-partum sera suivie par une phase de suivi en ouvert de 12 semaines sans traitement. La durée totale du suivi sera de 24 semaines dans le post-partum.

Plan de l'étude

Critères d'inclusion

Sclérose en plaques selon McDonald (y compris les Syndromes Cliniquement Isolés remplissant les critères IRM de Barkhof pour la dissémination dans le temps et l'espace)
Evolution rémittente ou secondairement progressive
EDSS inférieur ou égal à 6.0
Grossesse inférieure ou égale à 36 semaines d'aménorrhée à l'inclusion

Critères d'exclusion

Age < 18 ans
Syndrome Cliniquement Isolé ne remplissant pas les critères de McDonald pour une SEP, et évolution progressive d'emblée
SEP possible ou pas de SEP selon McDonald
Antécédent d'infarctus du myocarde, AVC ou maladie veineuse thrombo-embolique
Antécédent de cancer du sein ou de l'utérus
Défaillance hépatique sévère
Hémorragie génitale inexpliquée
Hypersensibilité connue à l'un des traitements à l'étude
Désir d'allaitement
Désir d'un traitement immuno-actif conventionnel pour la SEP dans les 24 semaines suivant l'accouchement
Participation à un autre essai thérapeutique
Refus d'une contraception non-hormonale dans les 12 semaines suivant l'accouchement
Refus de signer le formulaire de consentement éclairé

Critères d'évaluation

Critère principal

Taux de poussées durant les 12 premières semaines suivant l'accouchement

Critères secondaires cliniques

Pourcentage de patientes sans poussées durant les 12 semaines suivant l'accouchement
Taux de poussées, pourcentage de patientes sans poussées durant les 24 semaines suivant l'accouchement
Taux de poussées, pourcentage de patientes sans poussées dans la période de 12 à 24 semaines suivant l'accouchement

Critères secondaires IRM

Nombre cumulé de nouvelles lésions actives aux 4e, 8e et 12e semaines suivant l'accouchement (toute lésion prenant le Gadolinium à la 4e semaine et toute nouvelle lésion prenant le Gadolinium aux 8e et 12e semaines, plus toute lésion nouvelle ou augmentant de taille en T2, ne prenant pas le Gadolinium, aux 4e, 8e et 12e semaines)
Nombre cumulé de lésions prenant le Gadolinium à la 4e semaine, plus les lasions nouvelles prenant le Gadolinium aux 8e et 12e semaines
Nombre d'examens montrant une lésions active ou plus (prenant le Gadolinium aux 4e, 8e et 12e semaines)
Volume des lésions prenant le Gadolinium aux 4e, 8e et 12e semaines
Volume des lésions en T2 aux 4e, 8e et 12e semaines

Participants

Tout neurologue, libéral ou hospitalier, de Belgique, Danemark, France, Allemagne, Irlande, Italie, Espagne, Royaume-Uni, peut inclure une ou plusieurs patientes.

Le suivi sera assuré par le neurologue habituel. Des visites seront programmées aux 4e, 12e et 24e semaines suivant l'accouchement, et dans un délai d'une semaine en cas de poussée. Des contacts téléphoniques seront aussi programmés aux 2e, 8e, 16e et 20e semaines suivant l'accouchement.

Un suivi complémentaire en IRM sera proposé à 100 patientes et en biologie à 60 patientes.

For toute information, contacter le Centre de Coordination EDMUS (adresse en haut à droite de cette page).

Remerciements

Le Pr Etienne Emile Baulieu, le Dr Martine El-Etr, le Pr Hans-Peter Hartung, le Pr David Miller et le Dr Michel Schumacher pour leur aide dans l'élaboration du protocole ; le Dr Ayman Tourbah (Paris), le Pr Jean Pelletier et le Dr Jean-Philippe Ranjeva (Marseille), le Dr François Cotton (Lyon) pour le protocole IRM.

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